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成人における処方薬投薬量の腎機能の推定

NKDEPの薬物投薬に関する提案されたアプローチ;同位体希釈マススペクトロメトリー(IDMS)標準化クレアチニン値の影響; MDRD研究の式。 CKD-EPI方程式。コッククロフト – ゴルト方程式。任意の血清クレアチニンに基づく推定の限界

腎臓機能の知識は、腎臓によって排泄される薬剤の投与量にとって重要である。食品医薬品局)承認された薬物ラベリングガイドは、腎機能障害患者の薬物投与量の調整を提供する。これらのラベルでは、血清クレアチニン;測定されたクレアチニンクリアランス(CrCl);または、最も一般的には、腎機能を評価するために、コックロフト – ゴルト方程式(eCrCl)を用いた推定クレアチニンクリアランスが使用される。ほとんどの薬剤について、これらのラベルは、クレアチニンアッセイの標準化された較正の前に開発され、腎疾患(MDRD)研究の式1の改変または慢性腎臓病の疫学共同研究(CKD-EPI)を用いて計算された推定糸球体濾過率(eGFR) )方程式。 13この文書は、薬物投与のための腎機能評価のための全国腎臓病教育プログラム(NKDEP)の提案と理論的根拠について述べている。

歴史的に、異なる臨床検査室クレアチニン法によって報告された血清クレアチニン値にはかなりの変動性があった。結果として、標準化されていないクレアチニン法を用いて実施された薬物動態(PK)研究は、所与のPK試験で用いられた特定のクレアチニン法に依存する結果を得た。 PK研究の結果は、薬剤薬物ラベルに組み込まれました。このように、異なる研究室で使用されるクレアチニン法間のばらつきのために、PK研究の推奨薬物用量(すなわち、薬物薬物標識)は臨床実施に一貫して翻訳されなかった。

標準化されたクレアチニン法の使用は、腎機能の推定およびより一貫した薬物投薬における変動の差を少なくする。いくつかの薬剤については、標準化されたクレアチニン値についての薬物表示を再表現するための研究を行うことを決定するかもしれない。しかしながら、標準化されたクレアチニン値で使用するための現在の薬物投与の勧告を全て再表現することは不可能である。

NKDEPの薬物投薬に関する提案されたアプローチ

大規模なシミュレーション研究では、標準化されたクレアチニン値から計算されたeGFRおよびeCrClと、GFRの金標準測定値とを比較した。結果は、大部分の患者および試験されたほとんどの薬物について、腎機能を評価するためにどちらの方程式を用いて投与されるであろう薬物用量にほとんど差がないことを示唆した。 2これらおよびその他の考慮事項に基づいて、次のことを提案します

慢性腎疾患(CKD)および薬物投与の検出、評価、管理を導くために単一の腎臓機能推定値を使用することは、高品質の医療の提供を促進する可能性が高い。薬物投与のためにeGFRまたはeCrClを利用する。非常に大きいまたは非常に小さい患者でeGFRを使用する場合は、報告されたeGFRに推定される体表面積(BSA)を掛けてmL /分の単位でeGFRを得る。 eGFR / 1.73m 2×推定BSA =薬物投与のeGFR;注:BSAは標準的なノモグラムから得ることができ、または3などの式を使用して計算することができます。 CKD-EPIおよびMDRD Studyの両方の式は、BSAについて調整されたGFRを推定する。腎機能は腎臓の大きさに比例し、これはBSAに比例する。 1.73m 2のBSAは、若年成人の正常平均値である。 BSAの調整は、患者の腎機能を正常値と比較する場合、またはCKDの段階を定義するレベルに必要な場合に必要です。ほとんどの薬物では、薬物投与を決定するためにBSAを調整する必要はありません。体の大きさが平均よりも非常に異なる患者を除いて、BSAのために調整されたGFR推定値は一般に適切である。狭い治療指数を有する薬物を処方する場合、またはeGFRおよびeCrC1が腎臓機能の異なる推定値を提供する個体について、または腎機能の異なる推定を提供する個体について、腎機能を評価することを検討する。クレアチニンは不正確である可能性が高い。 4(これに関する詳細は、「任意の血清クレアチニンに基づく推定の限界」を参照してください)。

eGFR / 1.73m 2×推定BSA =薬物投与のeGFR

クレアチニンアッセイの標準化は、腎機能の推定におけるばらつきを少なくし、より一貫した薬物投与をもたらす。標準化の前後でのクレアチニン結果の関係は、臨床検査室で使用される特定の方法および装置ごとに異なる。 IDMS標準化されたクレアチニン値を非IDMS追跡可能な値に関連づけるために、単一の一様な変換式または因子を用いることは不可能であり、PK研究が行われたすべての実験室またはすべての臨床検査室に適用することができる。標準化されたクレアチニン値を用いて、腎機能の推定精度は、IDMS追跡可能なクレアチニン値を用いて方程式が開発されたか否かに依存する。 CKD-EPI方程式またはIDMS-追跡可能なMDRD研究方程式におけるIDMS追跡可能なクレアチニン値の使用は、より正確なeGFRをもたらす。 1,6; Cockcroft-Gaultの式でIDMS追跡可能なクレアチニン値を使用すると、使用されるクレアチニン法/機器に応じて、eCrClに多少の影響があります。しかし、標準化されていない方法のほうが正の偏りを持っているため、Cockcroft-Gault式をIDMS追跡可能なクレアチニン値で使用すると、標準化前より高いeCrCl値が得られます。 6;測定された血清および尿クレアチニンの結果に基づいて測定されたCrCl値は、血清および尿サンプルの独立した較正を有するいくつかの方法で変化し得る。クレアチニンはCrCl計算の分子と分母の両方で使用されるため、ほとんどの方法は血清と尿の両方に同じ較正方法を使用し、較正の標準化によって最小限に影響されます。

注:BSAは標準的なノモグラムから得ることができ、または3などの式を使用して計算することができます

同位体希釈質量分析(IDMS)基準測定手順の較正トレーサビリティを確立することにより、血清クレアチニンアッセイを標準化する全国的な取り組みが2005年に始まった。すべての主要なグローバルメーカーは、IDMS基準測定手順にトレーサブルであるように再較正を完了し、もはや使用されていません。以前は、臨床検査室の間で血清クレアチニンの結果に大きなばらつきがあり、検査した検査室の間では全体的に約10〜20%の偏りがあった。 5大多数のクレアチニン方法のIDMS追跡可能な較正への標準化が完了したので、患者を管理するために使用されるクレアチニン結果のばらつきが少なくなります。以下の項目は、標準化されたクレアチニンアッセイの影響を記述する

eGFR = 186x(S cr)-1.154x(年齢)-0.203x(女性ならば0.742)x(アフリ​​カ系アメリカ人ならば1.212)

腎疾患(MDRD)研究の式の修正式は、18歳から70歳の主に白人、非糖尿病者、および非腎臓移植患者であるCKD患者1,628人の研究集団に由来した。 7;多数の研究により、MDRD研究の方程式はCKDの集団全体での使用に適しているが、より高いレベルでの測定されたGFRは過小評価されることが示されている。 8,9;オリジナルのMDRDスタディの式は、IDMSにトレーサビリティを持たないクレアチニン法での使用に適していますが、すべての主要なグローバルメーカはIDMS基準測定手順にトレーサビリティを持たせるために再較正を完了しています。オリジナル(非IDMSトレーサブル)MDRD研究式; eGFR = 186x(S cr)-1.154x(年齢)-0.203x(女性の場合0.742)x(アフリ​​カ系アメリカ人の場合は1.212);注:GFRは、1.73m 2あたりのmL /分で表され、S crはmg / dLで表される血清クレアチニンであり、年齢は年で表される。 MDRD研究の式は、標準化された血清クレアチニン値と共に使用するために再表現されました。 1,10; IDMSトレーサブルMDRD研究式; eGFR = 175x(標準化S cr)-1.154x(年齢)-0.203x(女性ならば0.742)x(アフリ​​カ系アメリカ人ならば1.212);注:GFRは1.73m 2あたりのmL /分で表され、S crはmg / dLで表される血清クレアチニンであり、年齢は年で表される。

注:GFRは1.73m 2あたりのmL /分で表され、S crはmg / dLで表される血清クレアチニンであり、年齢は年で表される。

慢性腎疾患疫学協調(CKD-EPI)の式は、12,150人の男女の研究集団から得られた。研究集団には、CKD、糖尿病、および腎臓移植の有無にかかわらず、白人、黒人、ヒスパニック、およびアジア人が含まれていました。 13; CKD-EPIの方程式は、MDRD Studyの方程式よりも60mL / min / 1.73m 2以上の値でより正確です。 13 eGFRの数値が> 60 mL / min / 1.73 m 2であることを報告する研究室は、CKD-EPIの式を使用すべきである。しかし、eGFR値の不確実性に対するクレアチニンアッセイの不正確さの影響は、より高いeGFR値でより大きく、eGFR値> 60mL /分/1.73m 2を評価する際に考慮されるべきである。 CKD-EPIの方程式は、IDMS追跡可能なクレアチニン法で使用するために開発されました。 CKD-EPIの式は、非IDMS追跡可能なクレアチニン法では使用しないでください。 CKD-EPI方程式。 GFR = 141×min(S cr /κ、1)α×max(S cr /κ、1)-1.209×0.993年齢×1.018〔女性の場合〕×1.159〔黒の場合〕;ここで、 S crはmg / dL単位の血清クレアチニンであり; κは女性で0.7、男性で0.9である。 αは女性で-0.329、男性で-0.411です。 minはS cr /κまたは1の最小値を示し、 maxはS cr /κまたは1の最大値を示す。

eGFR = 175x(標準化されたS cr)-1.154x(年齢)-0.203x(女性なら0.742)x(アフリ​​カ系アメリカ人ならば1.212)

注:GFRは1.73m 2あたりのmL /分で表され、S crはmg / dLで表される血清クレアチニンであり、年齢は年で表される。

GFR = 141×min(S cr /κ、1)α×max(S cr /κ、1)-1.209×0.993年齢×1.018 [女性の場合]×1.159 [黒の場合]

ここで、 S crはmg / dL単位の血清クレアチニンであり; κは女性で0.7、男性で0.9である。 αは女性で-0.329、男性で-0.411です。 minはS cr /κまたは1の最小値を示し、 maxはS cr /κまたは1の最大値を示す。

IDMS標準化されたクレアチニン値の影響

女性の場合、eCrCl = [((140歳)×体重)/(72×S cr)]×0.85

注:eCrClはmL /分で表され、年齢は年で表され、体重はキログラムで表され、S crはmg / dLで表されます。

2015年4月28日

MDRD研究の方程式

Cockcroft-Gault(CG)の式は、CKDの有無にかかわらず、18歳から92歳までの249人の白人男性の研究集団から得られたものである。開発人口には女性は含まれていなかったので、女性の性別の要因は仮説的なものである。 11;女性の場合、eCrCl = [((140歳)×体重)/(72×S cr)]×0.85;注:eCrClはmL /分で表され、年齢は年で表され、体重はキログラムで表され、S crはmg / dLで表される。 CG方程式は、IDMS追跡可能なクレアチニン値について再表現することはできない。式の開発に使用されたクレアチニン法はもはや使用されておらず、研究のサンプルは入手できません。 CG方程式は、BSAについて調整されていないCrClを推定する。測定されたCrClと同様に、eCrClは、クレアチニンの管状分泌に起因して系統的にGFRを過大評価する。さらに、eCrClは、測定されたGFRの30%以内で50〜70%の結果(eGFRについて83%)しか示さないCockcroft-Gault eCrClによって証明されるように、MDRD研究式を用いてeGFRよりも変動性が高い。 6;測定された体重を用いて不正確さを克服する試みとして、理想的な体重対実際の体重の使用などのCG方程式の修正が開発された。しかし、これらの改変がGFRのより正確な予測因子であるか、より良い薬物投与ガイドラインを提供するという証拠はない。

クレアチニンの血清濃度は、GFR以外の因子、特に、筋肉量および食餌に関連する発生率の差ならびに管状分泌速度の差異によって影響される。方程式を推定すると、年齢、性別、人種、体重によるクレアチニンの発生率の平均差が得られますが、すべての要因を取り込むことはありません。 eGFRもeCrClも、体の大きさや筋肉量の極端な人、または異常な食習慣を持つ人では正確ではありません。クレアチニンベースの推定方程式の限界は、虚弱、高齢者、重病患者、または投薬を必要とする可能性のある癌患者を含む、筋肉量が減少した集団に特に関連する。 12;血清クレアチニンに基づく推定値の使用は、腎機能が定常状態であることを必要とするため、急速に変化する腎機能を有する入院患者においては、いかなる推定も慎重に行わなければならない。狭い治療指数または高い毒性を有する投薬を投与する場合、または血清クレアチニンに基づく推定値が不正確である可能性のある患者では、外因性濾過マーカーおよび尿または血漿クリアランスまたは時限尿収集を用いたCrClを用いたGFRの測定を考慮する必要がある。 4

CKD-EPI式

コッククロフト – ゴルト方程式

任意の血清クレアチニンに基づく推定の限界